眼科课程分享---屈光参差


很多参考书上对屈光参差的成因一言蔽之,就是两眼发育的不均衡。但是什么原因导致了这种不均衡就没有下文了。


什么原因导致了两眼的不均一发育?弄清这一点,对研究近视的成因会很有帮助,这也是我最感兴趣的问题之一。


对于近视的成因,大多数学者达成共识,认为近视的发生及发展与遗传和环境均有关系。


从实际工作中我们发现,父母亲均无近视的孩子,在进行同样强度的近距离工作后,A孩子和B孩子近视了,C孩子却没有近视。这是为什么呢?A孩子近视度数达到-3D时稳定,B孩子近视度数达到-1D时稳定,这又是为什么呢?


当我们在研究屈光参差时,两只眼睛具有遗传同质性,所处的外在环境也一致,但为何一只眼睛近视了,而另一只眼睛不近视;或者一只眼睛近视度数高,而另一只眼睛近视度数低呢?


带着这些问题,让我们进入今天的话题---屈光参差。

接下来我从这5方面来聊聊屈光参差,重点会放在我感兴趣的第二方面。

其他方面基本上有定论了,就成因方面还没有定论,愿大家积极参与探讨。

全年龄段屈光参差发生率缺乏流行病学资料,但有一点可以肯定的是,随着年龄的增加,屈光参差的发生率会增加。

对儿童的屈光参差研究较多,有一项针对3-15岁儿童的流调表明,屈光参差的发生率可以从3岁的4.93%,至15岁的16.16%,平均10.43%。

(引自王海英,赵堪兴等. 天津市3-15岁儿童屈光参差与立体视的调查分析. 眼科新进展,2006,26(12):934-7)

屈光参差的定义很简单,但从定义引申出来的分类相对就比较绕了。

屈光参差在屈光不正中的发生率很高,说明双器官的差异性普遍存在。

但高度数的屈光参差并不多,说明双眼屈光差异过大亦非正常现象,此处先埋个伏笔,后面成因再讨论。

按照两眼的屈光性质,屈光参差可分为单纯性参差,复性参差,混合性参差,混合性散光参差,垂直性参差。

复性参差为两眼屈光性质相同,屈光度不同。指两眼均远视/近视/散光,但程度不同。

单纯性参差和混合性参差为屈光性质不同的参差。单纯性参差指一眼正视,一眼远视/近视/散光。混合性参差指远视/近视,远视/散光,或近视/散光。

由于散光比较复杂,除了度数特征还有轴向特征,故另有两类是专门涉及散光的参差。

一类是混合性散光参差,指两眼分别具有不同性质不同度数及轴向的散光,例如:右眼-2.00DC*90°,左眼+1.00DC*180°。

另一类是垂直性参差,指在90°子午线上屈光力不等,例如:右眼-2.00*90°,左眼-2.00*180°。

垂直性屈光参差双眼屈光度相等或相差不大,但轴位的不同会引起双眼对称子午线屈光力的差异,诱发相关临床症状,故把此种情况定义为一种特殊的屈光参差。

继发性屈光参差有明确的病因,其种类也很多,就不一一列举了,本次讨论默认的是发育性屈光参差。

在1985年全国儿童斜弱视防治组提出了一个分类方法。

将屈光参差按度数分为生理性和病理性。

另有一种观点,还从中辟出一类代偿性屈光参差。

到底怎么分合理我觉得都没太大要紧,只是让我们认识到屈光参差的程度可以对双眼功能造成不同的影响。

可见教科书上常把2.5D定为有临床意义的屈光参差,是基于双眼的融像功能。

5%只是许多研究结果中的大概率值,其实各个研究都有不太一样的取值范围,而且就个体而言,差异也较大。

尤其是儿童,在双眼视功能方面的容受潜力很大。


接下来我们探讨一下屈光参差的形成原因。

学者们对屈光参差的形成原因做了很多有益的探讨。

关于遗传:未找到相关文献报道。

本人曾经在临床工作中调查过26例(年龄4-22周岁)近视性屈光参差超过1D的患者,除1例患者父亲具有与她(16岁)接近的屈光参差度数(1.25D)外,其余患者家长均未发现有接近或超过患者的屈光参差度数。

当然,这还不能说明屈光参差不存在遗传因素,还应该:

1.对没有屈光参差的孩子家长进行调查确定是否家长具有屈光参差

2.对有屈光参差的家长进行调查是否生出具有屈光参差的孩子

3.对远视性屈光参差、散光性屈光参差、混合性屈光参差均应进行上述调查。


关于先天发育:儿童一般在3周岁是能配合验光检查,此时能够发现远视屈光参差、散光屈光参差以及远视与散光混合的屈光参差,而近视屈光参差少见。

提示远视及散光屈光参差有先天发育因素,而近视屈光参差与后天发育有关。


关于优势眼:有研究表明,在近视性屈光参差中,优势眼与屈光度数高眼有显著相关性。

本人在临床工作中,对49例(年龄9岁-34岁,屈光参差1.0D-6.75D)近视性屈光参差,双眼矫正视力达相当者,在完全矫正的情况下行优势眼检查,发现优势眼与屈光度数高者的一致率为79.6%,远近距一致。

为何优势眼会是屈光度数高眼?更多的用眼负荷?有研究表明,双器官优显有人种遗传特征,如白种人手多左利,黄种人手多右利。由此可推断,若二者有因果关系,则是优势眼为因,高屈光度数眼为果。

但反过来,屈光参差可能也会对优势眼产生影响,如屈光参差致两眼视力相差较大时,可测得优势眼变为视物清晰的眼,但短时间内大脑优势柱并未发生变化,长时间大脑优势柱是否发生变化还有待研究。


眼压:有研究者对7-14岁近视儿童,屈光度相差2.5D及以上的眼压进行研究,发现双眼眼压无统计学差异。有人对屈光度相差更大的近视患者进行研究,发现高屈光度眼相对于另一眼,巩膜更薄、眼压更低,但未做纵向研究,难定因果关系。并且,眼压是个变化性较大,测量误差大的参数,研究结果也有较大变异。


用眼姿势:本人临床工作中对49例屈光参差患者的问卷调查中发现,71.4%的患者回答说有歪头写字,侧卧看书或看电视的习惯,由此启发双眼不同的用眼距离是否是导致屈光参差的原因之一?严密的试验,应该建立标准量和姿势的实验模型,这在临床试验中有很大难度。


配镜不当:在生长发育期对近视屈光度高眼进行欠矫配镜(常见)往往造成欠矫眼的度数进一步增加。


顿挫型圆锥角膜:圆锥角膜会导致散光及近视度数的进行性增加。在临床上,确实能看到一眼的近视度数和散光度数都明显大于另一眼,但矫正视力正常的患者。Pater等研究发现散光性屈光参差大于3.00D时,角膜曲率不同。有理由怀疑这类可能为圆锥角膜患者,到一定程度停止进展,尚未造成严重的角膜不规则,亦未影响矫正视力,而另一眼尚未发作。这种情况称作顿挫型圆锥角膜或亚临床圆锥角膜。


交替追赶现象:我在坚持随访(随访5-6年,年龄8岁,10岁)的患者中发现2例,一例为单纯近视屈光参差,一例为复性近视屈光参差。原正视眼(/近视度数低眼)逐渐演变成近视度数高眼。

在首次就诊发现屈光参差后,复性近视屈光参差的那位患者有遮盖高度数眼的行为,提示干预可以减轻屈光参差。


屈光参差的成因确实挺让人迷惑,暂且打住,接下来聊聊屈光参差的相关表现。

由于不等像与视细胞感知、神经信号传导、视中枢有信号处理有关。

屈光参差并未引起眼优势柱的萎缩,但在纹状区第Ⅳ层C亚层双眼视觉形成部位出现了双眼细胞减少,代谢活性的改变,说明屈光参差影响了立体视觉的形成和发育确有解剖和生理基础。


下面,谈谈屈光参差的检查。

相对性屈光参差指调节反应产生的屈光参差。双眼平衡将在后文介绍实例。

投放垂直对齐的视标。附属镜片轮双眼调至P档,右侧视孔置135偏振滤镜,左侧置45偏振滤镜。右侧见右半框,左侧见左半框,双眼都能看见中心圆形视标。注视中心圆环,分辨左右半框大小,双侧半框上下线相差1/2边框,则像不等为3.5%,相差1个边框时,像不等为7%。


这种判断方法比较粗略,估计的误差也较大,适于定性,不适于定量。

中心十字交叉是双眼共同注视目标。可以分别测量水平和垂直方向的不等像。左图为测量水平不等像,右图为测量垂直不等像。通过计算机辅助设计,可以测量远近不同距离的不等像,可以连续变化图标大小,对不等像进行精确定量测量。


不等像检查还有一些其他方法。

NAT方法:红绿分视,使用的是Awaya的新不等像检查图,有一红一绿两个直径相等的半圆,红色半圆大小不变,绿色半圆依次缩小1%,及增大1%,但存在位置线索,受照明亮度及背景光的影响,该方法很多研究都提示存在明显的低估。

位相差视轴测定器:高速旋转的扇形转盘,左右眼位相差90度,可瞬间交替注视从而分离双眼,这种分离双眼的状态接近自然注视状态,而且可以连续换图,若受试者患隐斜,还能调整斜视角,但体积巨大,由于受空间制约,该方法不适合应用于临床。

空间立体视检查法:用空间影像计,也是一直被公认为检查不等像的“金标准’’,但由于这种方法非常复杂,患者不容易理解,很难配合,且费时,中心立体视缺乏的患者不能做该项检查,实用性不高,空间影像计已停止生产。

这些检查法临床中应用很少,我也没见过。


接下来说说屈光参差处理的二三事儿。

大多数有临床意义的屈光参差是需要矫正的。

屈光参差性弱视的治疗办法同屈光不正性弱视,不赘述了。

成人,对当前视力满意,无视疲劳症状者,可进行随访而不进行矫正。

这一阶段的患者,矫正的目的是巩固双眼视力,防止出现斜视、弱视。

有研究表明,儿童对不等像的耐受可达2.5-9D,所以不必为刚开始矫正的不适症状而担心,儿童患者很快就会适应并接受全矫。

这一阶段的矫正目的是控制屈光参差不进一步加大。

这一阶段,视力及眼球发育基本完成,对视力的追求可以降低,只要保证生活工作有用视力即可。


下面我们来看一则屈光参差的验光实例。

由于对验光处方不适应,为了减少屈光参差,且左眼裸眼视力尚佳,眼镜店验光师拿掉了左眼的远视度数。

框架镜处方为OD -0.50D OS +4.75D;接触镜处方为OD -0.50D OS +5.00D

立体视3000”为只能感知Titmus立体视图中那只大苍蝇是凸出来的。

补充提示:虽然未对该患者进行不等像测试,但估计一段时间过后,其双眼对不等像的感知会逐渐缩小差距。

本人也是一屈光参差患者,双眼等效球镜度相差3.25D,初戴镜时双眼不等像的感觉非常明显,以致头晕脑胀,坚持戴下来,现在已未觉得有明显差异。


【讨论】

冯雪亮

请问:框架与接触镜交替带,worth4点灯出现的复视是怎样的复视?如何解释?

主要是不等像造成的,接触镜导致的不等像小,可以融像。

框架镜造成的不等像大,骤然转换的时候,双眼信号都有输入的情况下融像有困难出现复视。worth4点检查时,下方点为两个,一个红,一个绿,提示没有融像,出现复视。


夏冰

13岁孩子,一眼正视眼,一眼0.3(—1.5D)矫正到1.0,需要矫正吗?不矫正是否会斜视?或近视加深更快?

需要全矫,帮助建立立体视,并控制高度数眼加速进展。


问:逐步增加的情况下对于首次给的量有比例要求吗?

首给量没有固定标准,以患者能接受的最高限度。


问:美国的PPP中有句话我一直很疑惑:在任何年龄未矫正屈光不正都不会引起结构损伤或加重曲光不正?

这句话我没看到过,请恕我孤陋寡闻。不引起结构损伤,我认为这个应该没有异议,不加重屈光不正就很难说了,因为现在对于屈光不正的控制也是众说纷纭。

最早认为欠矫可以控制近视,后来认为足矫可以控制近视,但现在,新英格兰视光学院的验光手册已经把红绿不能平衡时选择红清楚的度数,改为了选择绿清楚的度数,这是否可以说明问题?


周奇志

 请教:对于屈光参差的近视患者,在准分子手术中应该注意些什么?

我认为正确的验光太重要啦!

远视性参差,如果矫正视力不佳,屈光手术为了进一步锻炼视力,我会大胆做,如果矫正视力本身很好,我会很慎重。


我想:屈光参差的近视患者,常常有三类:从不戴镜,或戴镜但有一眼未矫足,戴镜矫足已经适应。最后一类,准分子手术时常规就可以。前两类的处理仿佛有差别。有的医生会建议患者用隐形眼镜,逐渐配足,再行手术。另有医生会选直接手术。梁美、曦美,你们选哪种呢?

梁刚

结合年龄、优势眼、用眼习惯考虑,不应该一刀切——我的体会。

这种情况我会在术前做双眼视功能检测,若有问题,再戴接触镜测一次。


您观察近视性屈光参差患者术后,高度数眼是否仍然存在再近视概率比低度数眼大?

梁刚

没有仔细收集。印象中似乎不明显。但是参差弱视眼术后视力多较术前矫正视力好,您有这个感觉吗?

是的。多较术前矫正好。我最近准备做个流调,有这方面内容。目标患者是去年手术的6万多例(12万只眼)。


梁刚

临床中有没有参差时有没有发现弱视眼为主视眼的?

陈 是指矫正视力差眼,还是裸眼视力差眼?

梁 矫正差眼

陈 我回忆了下,矫正视力在0.6及以上,是有发现以视力差为主视眼的,但矫正视力过差,这种可能性几乎没有。


周悦

跟您确认一下,为了尽量减少网膜成像的大小不同,是不是近视的屈光参差(一般轴性的)应该用框架眼镜矫正;而远视屈光参差(一般曲率性的)应该用接触镜矫正。

理论上,轴性屈光参差如把框架镜放在眼前焦点上,不会造成视网膜像大小的变化,而屈光性屈光参差则会改变视网膜像的大小。但这只是理论计算,基于简化眼和Knapp原则,忽略了人眼屈光的复杂性和心理物理感知及中枢对视网膜像的处理。所以,用什么矫正方式,还是以临床上检査结果结合患者感受而定。


李军

 周老师,我家宝贝今年7岁,裸眼视力右0.5左眼0.6,快散电脑验光右眼-0.50DS-2.50DC,左眼-2.25DC,现阶段应该釆取哪种方法?

如果是从没带过眼镜的,因为看见他几乎没什么球镜,可以先让他带框架,半年或一年以后观察,如果球镜的度数加深超过1D,也是要考虑隐形眼镜的。

儿童的散光,随着生长之后还会有变化。

临床上也是看到近视加深的很快的病人大于1D以上/年,你可以建议家长考虑,因为框架眼镜真没有太大的缓解近视加深的效果。