与玻切相关的白内障手术



与玻璃体切割相关的白内障手术,主要包括以下几种情况:
(一)在行玻璃体手术的同时进行白内障手术,主要是玻璃体切割联合超声乳化及人工晶体植入术(前后联合手术);
(二)无玻璃体眼的白内障手术;
(三)无玻璃体眼的二期人工晶体植入;
(四)在白内障手术过程中,由于出现并发症,需要进行玻璃体切割手术,常见的是前节玻切的处理。报告

为什么考虑行玻璃体切割联合超声乳化手术?

首先,在进行玻璃体手术时,尤其是在处理诸如黄斑前膜、黄斑孔等需要极其精细的操作时,有时会因为晶体皮质或后囊下的混浊而影响剥膜等操作。

其次,例如增殖性糖尿病视网膜病变的患眼,如果有明显的前部增殖(A-PVR),术中需要彻底的清除前部玻璃体,在这种情况下,摘除晶状体,可以使操作空间更大,防止手术中误伤晶状体。

另外,在玻璃体手术之后,白内障都会发展迅速,尤其是对于一些进行过玻璃体腔内硅油或者膨胀气体填充的患眼。有文献报道,对于硅油填充术后的患眼,6个月后白内障的发生率是100%。

当然,如果遇到就诊时就已经有明显的白内障、以至于连眼底检查都困难的患者,毫无疑问应该考虑行前后联合手术。

对于PDR等,晶状体的存在有可能减少血管内皮生长因子(VEGF)向眼前节的移动,减少虹膜、房角等处产生新生血管、继而形成新生血管性青光眼的可能性。

所以盲目扩大手术适应症,对于所有的玻切患者都行前后联合手术也是没有必要的。

是先行玻切手术,还是先行超乳手术?

大多数医生会选择先进行超乳,因为摘除白内障后便于观察眼底,进行玻切操作,另外,玻璃体的存在,使白内障超声乳化与常规的操作没有大的区别。

但是,一些后节医生会提出,在完成了超乳后,特别是白内障手术的切口密闭欠佳的时候,眼压会降低,影响手术后续步骤的进行,这时,可以考虑先插灌注,插好灌注后再做白内障手术的切口,进行超乳手术。

现在更广泛地使用23G、甚至25G的灌注,它们的操作对于眼压影响更小。

这时需要注意的是,后节灌注插好后,即使眼压略偏低,也尽量不要打开灌注,因为低眼压下撕囊操作会相对更容易一些。

在进行前后联合手术时,超乳的切口选择是需要考虑的。

对于常规超乳,医生倾向于做透明角膜切口。

对于前后联合手术,要考虑更多的方面。

首先,在进行白内障超乳后,需要继续进行玻切等操作,很多操作步骤,例如放置130 D接触镜、顶压暴露周边部视网膜的情况下,容易使切口变形,所以选择相对较长、密闭性好的切口应该是更好的。

而且,对于一些硬核白内障,由于操作时间长,切口处有角膜的灰白色混浊。在进行前后联合手术时,这种混浊就影响手术了。

选择角膜缘后的隧道切口,也可以避免由于切口处角膜水肿对于后续步骤的影响。

手术录像

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(白内障合并玻血)

对于存在玻璃体积血的情况,缺少眼底的红光反射,这时需要医生具有更多的超乳手术的经验,防止误吸晶体后囊。

即使有致密的玻血,晶体囊袋也会有明显的反光。

对于一些周边的皮质,如果没有把握清理干净,可待玻切之后,眼底红光反射明显时再处理。

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(撕囊口大小合适,但一片式IOL在气体作用下移位)

(在我们医院,一般是前节术者做白内障手术,后节术者做玻切。)

对于前后联合手术,人工晶体类型的选择也是需要仔细考虑的。

如果撕囊口的大小或形状有欠缺,对于一片式的人工晶体有可能引起偏位、囊袋夹持或虹膜夹持。

相比较而言,三片式的人工晶体袢比较硬,在囊袋内的稳定性更好。

所以,在可能填充硅油或者气体的情况下,可以术前准备两类人工晶体,如果撕囊不是很理想,可以考虑植入三片式的晶体。

因为前后联合手术的反应重于一般的单纯超乳手术,术后囊袋收缩等并发症更容易出现。

另一类和玻璃体手术相关的就是玻切术后的白内障手术。对于这种类型的白内障,安全地完成手术是首要的任务。

有些医生考虑到了上述的情况,为了顺利植入一片式的晶体,特意把撕囊口撕得小一点,也是不可取的。

这种白内障手术由于缺少可以起到支撑作用的玻璃体,容易出现前房深度的剧烈改变,这种情况称为“灌注偏离综合征”(Infusion deviation syndrome)。

在超乳头进入前房后,晶体虹膜隔后移,前房迅速加深,这时悬韧带之间的空隙增大,灌注液进入玻璃体腔,这就使眼球后部的压力增加,使前房在加深后又迅速变浅,经过几个回合后,瞳孔就会因为受到过多刺激而缩小。

进行玻切术后的白内障手术,是否需要安置后节灌注?

对于增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)等,特别是填充过硅油或气体的,一般玻璃体切除得比较彻底,超乳手术时就容易出现以上所描述的“灌注偏离”。

而对于因黄斑孔、黄斑前膜等行玻切手术的患眼,因为不需要彻底切除前部的玻璃体,所以我们在超乳手术时,经常感觉不到患眼曾做过玻切手术。

对于前者,根据术者的经验,有时需要做后节灌注;对于后者,应该是不需要在超乳时做后节灌注的。

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(玻切术后棕色白内障,加后节灌注)

对于超乳针头进入后前房过深、以及前房深度大幅度变化的情况,我们也可以尝试直接用超乳针头抓住晶体核,再把整个晶体核提到前房内进行超声乳化。

在这些情况下,由于玻璃体的缺如,晶体虹膜隔极度后移,我们把整个晶体核“提”到前房后,前房也有足够的操作空间,并且由于操作区域离后囊较远,减少了后囊意外破裂的风险。

对于硅油眼的白内障手术,是先取硅油再做超乳,还是先做超乳再取硅油,不同的术者有不同的习惯,可以说各有利弊。

先做超乳,由于玻璃体腔内有向前的支撑,不用担心超乳针头进入前房后,前房突然加深。

但是在进行撕囊操作时,有时很难用粘弹剂把晶体的前表面完全压平,加上在撕囊过程中,前房内的粘弹剂容易自切口处溢出,使前房变浅,这样就容易使撕囊口裂向周边赤道部。

在这种情况下,可以考虑从侧穿刺口进入撕囊针撕囊,以便于更好的维持前房。

如果先进行硅油取出,减少了撕囊的困难,但是会出现之前所述的常规玻切术后白内障手术的困难。

并且如果晶体混浊很致密,在取硅油时也无法直接观察。

我更愿意先行白内障超乳,之后再取硅油,最后装人工晶体。

尤其对于一些之前在外院行玻切、硅油填充的患眼,因为没有相应的专业病历可供参考,不知道前次手术是否影响了晶状体后囊,选择先做超乳、再取硅油可能更安全一些。

另一类与玻切相关的手术,是玻切术后的二期人工晶体植入。对于不同的情况,考虑在二期植入不同类型的人工晶体。

对于一期手术时由于对患眼的视功能恢复程度不确定,顺利完成了玻切及超乳的前后联合术后,仅仅没有植入人工晶体的患者,如果二次手术在第一次手术后的3、4周之内,根据我们的经验,可以在术中小心尝试分开晶体囊袋,尽量在囊袋内植入后房型人工晶体。

对于其他情况,如果前囊的边缘还保留得很完整,或者仅有上方少部分的前囊边缘有缺陷,可以优先考虑把后房型人工晶体植入睫状沟。

有时术前做UBM检查是有必要的。

如果前次手术时留下的前囊撕囊口大小合适(5.5mm左右),可以向睫状沟内植入三片式的人工晶体,同时把人工晶体的光学部嵌顿到前囊后方,人为形成一个人工晶体光学部的囊袋夹持。

这样处理的优点是使人工晶体的居中性更理想,同时分隔开眼球的前后段,恢复解剖关系。

如果晶体的囊袋完全缺如,不能植入常规的后房型人工晶体,就需要考虑植入特殊类型的人工晶体。

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(晶体半脱位,行晶玻切,Artisan IOl)

具有弹性开放袢的前房型人工晶体(AC-IOL)不可避免地引起房角结构和角膜内皮的损伤,继而引起继发性青光眼、角膜内皮失代偿等,应用得越来越少了。如果患眼的虹膜相对正常,可以考虑植入虹膜夹持型人工晶体。

对于虹膜异常、或者瞳孔无法缩回到相对正常大小(小于5mm)的患眼,可以考虑将人工晶体于睫状沟内缝线固定。

对于玻切术后眼的二期人工晶体植入,是否需要使用后节灌注,也需要综合考虑。

一般的原则是:如果患眼手术风险高,预计手术时间长、操作步骤多(人工晶体悬吊等),最好置后节灌注。

另外还有一类与玻切相关的手术,即在做白内障手术时遇到了后囊破裂、玻璃体溢出等并发症,需要使用前节玻切。

(关于前节玻切的视频传不上去。)

新的型号的超乳机附带的前节玻切,都可以由术者选择不同的玻切模式。

我个人倾向于在瞳孔区还有很多玻璃体、以及碎小的晶体核块时,即玻璃体与残留的晶体碎屑混杂在一起时,使用cut—I/A模式,即切割之后再吸除,减少对玻璃体的牵拉。

还有一种情况是晶体囊袋周边部还有很多残余皮质需要清除干净。如果转换成I/A—cut模式,通过脚踏的控制,在2档时仅仅出现灌注和可以线性控制的负压抽吸,可以像操作I/A一样抓住周边的皮质,待把皮质松解并拽向瞳孔区时,再把脚踏控制置于3档,进行切割吸入。

总之,与玻璃体切割相关的白内障的处理有别于普通的白内障超乳,需要考虑更多的因素,需要在实践操作中总结体会。

【讨论】

刘保松

个人不太喜欢先做白内障后取硅油 ,因为遇到过上次玻切后囊有洞,不得不联合取硅油的情况,会很郁闷。

刘校长说得有道理,我考虑的是一般情况:即同时行白内障和硅油取出的病例。

侯教授同时取硅油的时候怎么取?特别对于前节医生。

做完超乳,通过角膜缘后3.5mm附近的三通道口取硅油。以前有些术者会在做完白内障超乳后,做后囊中央部的撕开或切开,之后通过后囊中央部的开口直接取硅油。缺点是如果后囊处理得不理想,囊袋内植入人工晶体会有风险,并且不便于在术中进一步检查眼底、以及补打眼底激光等。

查旭

侯老师,灌注瓶高在白内障手术过程中需要调整高度吗?

祁勇军

请问侯教授,超乳联合玻切手术时,我看你是先植入晶体后再玻切,我们习惯玻切后再植入晶体,以免顶压时损伤悬韧带,这样是否过虑了?

关于人工晶体植入的时机,是在做完超乳后立即植入人工晶体,还是在后节处理完后再植入人工晶体,并没有统一的共识。

从手术操作上来讲,等各种操作都完成后,在硅油或气体填充前(如果需要的话)植入人工晶体也许更符合一般的流程。

在我们医院,前后联合手术都是2个医生上台做,为了节省前节医生的时间,有些后节医生也会倾向于做完超乳后直接植入人工晶体,这样后续的操作也会更连贯些。在这种情况下,后节医生也没有抱怨过因为有人工晶体而影响后节的操作。

王少鹏

我们后节大夫喜欢带油先做超乳!不放晶体接着取油!这样可以顶压周边用玻切头取干净周边残存的油滴最后放晶体!您怎么做?

大多数情况下我们也是先玻切、再植入人工晶体。

陈旭

请问后节灌注是不是根据眼压情况按需进行,不同阶段对眼压的要求如何?

对于预期复杂的病例应该考虑做后节灌注。并且后节灌注仅仅在需要时打开一下即可。在撕囊时尤其不要打开灌注,而要尽量保持较低的眼压,这样便于操作。

后节灌注插好后,即使眼压略偏低,也尽量先不要打开灌注,因为一旦打开灌注,即便在眼压恢复正常后就关闭灌注,在需要降低眼压时,与玻璃体混在一起的灌注液有时并不容易再从三通道切口放出来。